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18. November 2016

Künftige Bedürfnisse der Versicherten besser berücksichtigen

Gutachter fordern Krankenkassen und Ärzte auf, Verfahrensregeln zur Bestimmung des notwendigen Behandlungsbedarfs zu verbessern

Das bisherige Verfahren zur Ermittlung der notwendigen Leistungsmenge muss nach Ansicht führender Wissenschaftler erheblich überarbeitet werden. Es gehe darum, den Behandlungsbedarf gesetzlich Versicherter für jede Region besser zu bestimmen – dazu reichten die etwa 70 Sammelbegriffe nicht aus, in denen das Krankheitsgeschehen bislang zusammengefasst wird. Dies erklärt ein Gutachterteam aus zwei Medizinern und zwei Ökonomen und plädiert zugleich für Filterkriterien bei der Auswertung der von den Vertragsärzten kodierten Krankheiten. Die Professoren Saskia Drösler, Benno Neukirch, Volker Ulrich und Eberhard Wille erstellten das Gutachten im Auftrag des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV).

Die Berechnung der sogenannten morbiditätsbedingten Veränderungsrate des Behandlungsbedarfs sollte zukünftig tatsächlich die Entwicklung der behandelten Krankheitslast aller Versicherten einer Region darstellen, schlussfolgern die Gutachter weiter. Dazu müsste die Rate ausschließlich die veränderten Krankheitshäufigkeiten abbilden. Im derzeitigen Verfahren liege hingegen übermäßiges Gewicht auf der Veränderung der Altersstruktur. Anforderungen an die künftige Behandlung der Versicherten würden dadurch nicht ausreichend erfasst.

Außerdem müsse die Datenbasis aktualisiert werden. Das derzeitige Verfahren berücksichtigt nur den Behandlungsaufwand, der zwei Jahre nach dem Auftreten einer Krankheit entsteht. Die konkret verwendeten Daten sind dann oftmals fünf Jahre älter als der Zeitraum, für den die notwendige Leistungsmenge bestimmt werden muss. Die Gutachter plädieren daher für einen kürzeren Prognosezeitraum, damit die tatsächliche Entwicklung des Behandlungsbedarfs der Versicherten in die Berechnung der notwendigen Leistungsmenge eingehen kann.

Anstelle einer Einführung von Kodierrichtlinien schlagen die Gutachter vor, insbesondere Diagnosen heranzuziehen, die über einen längeren Zeitraum dokumentiert und durch Arzneiverordnungen plausibilisiert werden. Durch Kodierrichtlinien würde zwar zusätzliche Bürokratie für die niedergelassenen Ärzte erzeugt, das Abbild der Krankheitslast hingegen nicht substanziell verbessert, sagte Dr. Dominik von Stillfried, Geschäftsführer des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi). Er begründet dies damit, dass die Berechnungsverfahren zur Bestimmung des notwendigen Behandlungsbedarfs immer auf eine zusammengefasste Gruppe von Codes der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) abstellt. So würden die ca. 15.000 ICD-Codes im ersten Schritt zu etwa 200 Krankheitsgruppen zusammengefasst. Das bedeutet, dass im Schnitt 75 verschiedene ICD-Codes für einen vergleichbaren Behandlungsaufwand stehen. Welcher dieser 75 Codes von den Vertragsärzten im Einzelnen dokumentiert werde, sei für das Berechnungsverfahren irrelevant. 

Hintergrund

Wer krank wird, hat in der gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch auf die notwendige medizinische Versorgung. Die Krankenkassen müssen den Aufwand für die Behandlung ihrer Versicherten tragen. Sie erhalten dafür notwendige Finanzmittel aus dem Gesundheitsfonds und verhandeln gemeinsam jeweils mit den 17 Kassenärztlichen Vereinigungen eine Honorarsumme für die ärztliche Behandlung ihrer Versicherten mit Wohnort im Zuständigkeitsbereich der Kassenärztlichen Vereinigung. 

In diesem Kontext verlangt der Gesetzgeber von Ärzten und Krankenkassen für jedes Kalenderjahr im Voraus den medizinisch notwendigen Bedarf der Bevölkerung an ärztlicher Behandlung zu vereinbaren. Danach richtet sich dann die Menge der ärztlichen Leistungen, die von den Krankenkassen zu einem vereinbarten Preis bezahlt wird, Mehrleistungen werden nicht honoriert. 

„Wie die notwendige Leistungsmenge bestimmt wird, ist also von Bedeutung für die gesetzlich Versicherten. Wird das Budget zu eng gesetzt, verzichten Ärzte für einen Teil ihrer Leistungen auf entsprechende Bezahlung. Das kann die ärztliche Motivation und die Weiterentwicklung der ärztlichen Versorgung beeinträchtigen. Folglich hat das technische Verfahren zur Vorausberechnung des Versorgungsbedarfs erhebliche gesundheitspolitische Bedeutung.“ erläutert Dr. von Stillfried.

Das komplette Gutachten finden Sie hier.