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Erfassung der Krankheitslast für die vertragsärztliche Vergütung – Versorgungsrealität besser abbilden!

18. November 2016 in Berlin

Hintergrund

Gemäß § 87a SGB V tragen die Krankenkassen das Morbiditätsrisiko ihrer Versicherten; dazu haben die Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen den Behandlungsbedarf für die notwendige Versorgung der Versicherten ein Jahr im Voraus zu vereinbaren.
Die Grundlage dafür bildet das Klassifikationsverfahren zur Erfassung der Krankheitslast in der vertragsärztlichen Versorgung. Um die Ausgestaltung des Klassifikationsmodells wird im Bewertungsausschuss seit Jahren gerungen. Die Auseinandersetzung um die richtige Technik wird immer komplexer, die Fronten immer härter – mit weitreichenden Folgen für die vertragsärztliche Vergütung und somit für die Versorgung der gesetzlich Versicherten.

Thema

Weiterentwicklungsbedarf des Klassifikationsverfahrens – das klingt wie trockene Fachmaterie, ist in Wirklichkeit aber hochpolitisch. Denn: Mit den Regeln zur Ermittlung des Morbiditätsrisikos werden indirekt die morbiditätsbezogenen Veränderungsraten des regionalen Behandlungsbedarfs festgelegt, die das Institut des Bewertungsausschusses den Gesamtvertragspartnern jedes Jahr als Richtschnur zur Weiterentwicklung der Gesamtvergütung übermittelt. Im Vergleich zum Klassifikationsmodell des Risikostrukturausgleichs zwischen den Krankenkassen wurde das Klassifikationsmodell in der vertragsärztlichen Vergütung schrittweise ‚stumpfer‘ – und damit auch die gemessene Veränderungsrate geringer.
Wird dann aber noch die Intention der gesetzlichen Vorgabe erfüllt, dass die Krankenkassen jeweils das Morbiditätsrisiko ihrer Versicherten tragen sollen? Das zu klären war Aufgabe eines Gutachtens der Professoren Saskia Drösler, Benno Neukirch, Volker Ulrich und Eberhard Wille. Auftraggeber waren die Kassenärztliche Bundesvereinigung und das Zi gemeinsam.

Ziel

Das Gutachterkonsortium hat seine Empfehlungen aus ökonomischer und medizinischer Sicht vorgestellt. Sie lassen sich nach drei Gesichtspunkten gliedern:

  • Inwieweit entspricht das geltende Verfahren allgemeinen Anforderungen an die Morbiditätsmessung?
  • Mit welcher Technik kann der künftige Behandlungsbedarf am besten ermittelt werden?
  • Wie kann die Datengrundlage verbessert werden?

Als einer der frühesten Befürworter funktionsfähiger Risikoklassifikationsverfahren in Deutschland, wissenschaftlicher Begleiter und kritischer Beobachter ihrer Implementierung sowohl im Risikostrukturausgleich der Krankenkassen als auch in der vertragsärztlichen Vergütung, hat Professor Jürgen Wasem die Empfehlungen der Gutachter kommentiert.